Proširene vene tijekom trudnoćeektazija je venskih žila koja je nastala u gestacijskom periodu i s kojom je patogenetski povezana. Manifestira se ozbiljnošću, parestezijom, bolovima u donjim ekstremitetima i vanjskim genitalijama, oticanjem, trzanjem mišića, trofičnim lezijama kože. Dijagnosticira se pregledom, ultrazvučnim metodama angioscanninga. Tokom trudnoće, liječenje je obično ograničeno na kompresijsku terapiju s korekcijom sna i odmora, tjelesne aktivnosti i prehrane. Možda imenovanje flebotonika, fleboprotektora, antikoagulansa, antiagregacijskih sredstava. Hirurški tretmani se obično koriste nakon porođaja.
Opće informacije
Proširene vene (varikozne vene) jedna su od najčešćih vaskularnih bolesti povezanih s gestacijskim periodom. Prema studijama, do 15-20% ljudi pati od venske patologije, dok su 2/3 od njih žene, a 60-80% slučajeva venske ektazije nastalo je zbog trudnoće. Bolest se obično prvi put dijagnosticira kod mladih pacijenata, od kojih je 75% mlađe od 30 godina. U više od dvije trećine slučajeva klinika proširenih vena debitira nakon 20. tjedna prve trudnoće. Relevantnost pravovremene dijagnoze varikoznih vena povezana je s velikom vjerovatnoćom fetoplacentne insuficijencije i rizikom od fatalnih tromboembolijskih komplikacija u nedostatku adekvatne terapije.
Razlozi
Uzimajući u obzir statističke podatke o učestalosti proširenih vena tokom gestacije, većina specijalista u području akušerstva i ginekologije bolest smatra komplikacijom trudnoće. Predisponirajući faktor koji uzrokuje vaskularnu ektaziju kod 91% pacijenata je genetski uvjetovan otkaz ovojnice srednje vene, kod kojeg se smanjuje količina tvari kolagena, a povećava sadržaj polisaharida. Razvoj varikoznih vena u žena predusretljivih tokom trudnoće olakšavaju:
- Povećana količina cirkulirajuće krvi. Porast BCC u trudnica kreće se od 30-50% (kod nošenja jednog djeteta) do 45-70% (ako u maternici postoje 2 ili više fetusa). Ovaj kompenzacijski mehanizam omogućava osiguravanje adekvatne opskrbe djeteta krvlju, vitalnim organima žene i fetoplacentalnim sistemom.
- Hormonsko prilagođavanje tokom trudnoće. Tokom gestacije jajnici i posteljica intenzivno luče progesteron i relaksin. Pod utjecajem ovih hormona, glatka mišićna vlakna vena se opuštaju i dolazi do strukturne rekonstrukcije vezivnog tkiva. Kao rezultat toga, vaskularni zid se gore nosi sa povišenim intravenoznim pritiskom.
- Kompresija krvnih žila trudnom maternicom. Rastuća maternica komprimira donju šuplju venu i ilijalne vene. Oštećen je odljev krvi iz karlice i donjih ekstremiteta, povećava se intravaskularni pritisak, što izaziva istezanje venskih zidova. Utjecaj ovog faktora igra ključnu ulogu u stvaranju proširenih vena nakon 25. tjedna trudnoće.
- Promjene u sistemu hemostaze. Kako se porod približava, fibrinolitička aktivnost krvi opada, a broj faktora koagulacije raste. Ovaj mehanizam prilagodbe usmjeren je na smanjenje količine fiziološkog gubitka krvi tokom porođaja. To povećava vjerovatnoću tromboze patološki promijenjenih vena.
Dodatni etiofaktor koji doprinosi nastanku varikoznih vena u trudnica je smanjenje fizičke aktivnosti. S nedovoljnim radom skeletnih mišića povećava se stagnacija krvi u nogama i karlici. Situacija se pogoršava u prisustvu prekomjerne tjelesne težine, u kojoj dolazi do još većeg povećanja količine krvi koja cirkulira u vaskularnom krevetu pacijenta.
Patogeneza
Polazna točka u razvoju varikoznih vena tokom trudnoće je poremećaj kompenzacijskih mogućnosti ventilnog aparata venske mreže. Zbog povećanja BCC i mehaničke zapreke za izlazak iz donjih ekstremiteta, kada se stisnu glavne vene, krv vrši pojačani pritisak na vaskularni zid. Otkazivanje genetički nasljednih vlakana vezivnog tkiva pojačano je opuštanjem vaskularnih glatkih mišića pod dejstvom progesterona. Kao rezultat, lumen vene se širi, ventili se prestaju zatvarati, krv se taloži u vaskularnom sistemu donjih ekstremiteta. Kako se bolest razvija, patološki proces se može proširiti na sudove vulvarnog prstena, vagine i male karlice.
Klasifikacija
Glavni kriteriji za sistematizaciju oblika proširenih vena su anatomska prevalencija venskog zastoja i težina bolesti. Ovaj pristup omogućava diferencirani odabir režima liječenja za različite varijante poremećaja. Uzimajući u obzir sudjelovanje različitih organa u procesu, razlikuju se proširene vene donjih ekstremiteta, proširene vene vulve, proširene vene karličnih organa. Prema težini kliničkih simptoma, razlikuju se sljedeće faze širenja venskih žila donjih ekstremiteta:
- Kompenzirana proširena vena. Nema vanjskih znakova vaskularne ektazije, trudnica primjećuje umor nogu do kraja dana, nelagodu u listovima mišića tokom vježbanja i brzo hodanje.
- Subkompenzirane proširene vene. Na koži se pojavljuje vaskularni uzorak ("zvijezde"). Navečer noge nateču, noću se javljaju grčevi, utrnulost, bol. Modrice i ogrebotine zarastaju duže nego obično.
- Dekompenzirana proširena vena. Pacijenta neprestano brine bol u nogama, otok se povećava. Vene su izrazito uvećane, čvornaste. Koža je hiperpigmentirana. Postoje znakovi ekcema i trofični poremećaji.
Kod varikoznih vena karlice kod trudnica, bolest se takođe razvija u fazama. U prvoj fazi, promjer zahvaćenih žila u bilo kojem venskom pleksusu zdjelice ne prelazi 5, 0 mm. S drugom, maternica ili jajnici su uključeni u proces, lumen posuda iznosi 6, 0-10, 0 mm. Treću karakterizira ektazija vena više od 10 mm sa ukupnim zahvaćanjem svih karličnih venskih pleksusa.
Simptomi proširenih vena
U 80-82% pacijenata bolest debitira s osjećajem težine, napetosti, "zujanja" u nogama, povećavajući se navečer i tokom fizičkog napora. Simptomatologija proširenih vena se postepeno povećava. Kako bolest napreduje u nekim područjima mišića, javlja se bol koja se prvo razvija duljim stajanjem, obavljanjem fizičkog rada. U najtežim slučajevima bol postaje konstantan, a njegov intenzitet može biti toliko izražen da trudnica ima poteškoća u samostalnom kretanju. Do 60% pacijenata primjećuje grčeve u listovima mišića, do 40-50% - gubitak osjetljivosti, utrnulost nogu, do 30% - svrbež.
U subkompenziranoj fazi varikoznih vena pojavljuju se vanjski znakovi širenja površinskih vena. Prvo se na koži formiraju područja retikularnih žila i telangiektazija ("retikuli" i "zvijezde"). Nakon toga, venski obrazac postaje različit. Vene izgledaju prošireno, izvijeno, na kraju nodularno. O širenju ektazije na duboke sudove svjedoči pojava edema u zglobovima zglobova i potkoljenicama. Dekompenzacijom proširenih vena koža nogu izgleda hiperpigmentirano, razvija se ekcem. Ako je patologija nastala mnogo prije trudnoće, moguća je distrofija potkožnog masnog tkiva, trofični čirevi.
U 4% pacijenata bolest pogađa vene vulve, vagine i male karlice. Kod proširenih vena vulve i vagine, neugodnost, rastezanje, težina, svrbež primjećuju se u području vanjskih genitalija. Može doći do otoka perineuma i usana, kontaktnog krvarenja iz rodnice nakon seksa. Sindrom zagušenja zdjelice očituje se povlačenjem ili bolnim bolovima u donjem dijelu trbuha, koji zrače u donji dio leđa, križnu kost, prepone i vanjske genitalije. Karakteristična je dispareunija (bolnost tokom odnosa). U težim slučajevima otkrivaju se disurični poremećaji.
Komplikacije
U nedostatku adekvatnog liječenja, varikozne vene u trudnica mogu se zakomplicirati razvojem trofičnih čireva, erizipela, tromboflebitisa, tromboze površinskih i dubokih vena, tromboembolizma plućne arterije i drugih velikih žila tijekom porođaja. U 40-45% slučajeva dolazi do placentne insuficijencije sa akutnom i hroničnom fetalnom hipoksijom. U 25% pacijenata uočavaju se abnormalnosti u radu (slabost radne snage, diskoordinacija kontraktilne aktivnosti miometrija). Kod vaginalnih varikoznih vena moguć je masivni traumatični tok postporođajnog perioda. Gotovo trećina porodilja ima nedostatke u odvajanju posteljice i ispuštanju posteljice. Dugoročne posljedice varikoznih vena koje se javljaju u trudnoći su hemoroidi, onesposobljavanje hronične venske insuficijencije i bolovi u karlici.
Dijagnostika
S pojavom karakterističnih kožnih znakova, dijagnoza varikoznih vena tokom trudnoće obično ne predstavlja poteškoće. Zadaci dijagnostičke faze su utvrditi stadij i lokalizaciju venske ektazije, isključiti druge uzroke koji mogu prouzrokovati stagnaciju u vaskulaturi donjih ekstremiteta. Najinformativnije metode ispitivanja su:
- Inspekcija stolice. Studija otkriva karakteristične promjene na venskim sudovima u regiji vulve i na unutrašnjoj strani bedara - ektazija, vijugavost, nodularnost. Moguće je oticanje stidnih usana i perineuma. Kada se gleda u ogledalima, sluznica rodnice izgleda hipertrofirano, cijanotično. Vaginalni svodovi bimanualnom palpacijom su zaglađeni, često bolni.
- USDG venskog sustava. Tijekom ultrazvučnog skeniranja procjenjuju se oblik i promjer žila, njihova dužina, anatomski položaj i stanje zida. Metoda omogućava određivanje zona grananja, konzistenciju ventilnog aparata, prohodnost vena, prisustvo i smjer refluksa. Možete skenirati i posude donjih ekstremiteta i donje šuplje vene (IVC ultrazvuk).
- Dupleksno skeniranje žila nogu. Prednost neinvazivne metode, koja kombinira tradicionalne ultrazvučne i doplerske studije, nije samo dobivanje detaljnih informacija o parametrima protoka krvi, već i vizualizacija venske mreže. Duplex angioscanning koristi se za sveobuhvatnu procjenu stanja površinskih, perforirajućih i dubokih žila.
Radiodijagnostičke metode (varikografija, selektivna jajnika, uzlazna flebografija ekstremiteta, karlična flebografija, CT venografija, fleboscintigrafija, itd. ) tijekom trudnoće koriste se u ograničenoj mjeri zbog mogućeg negativnog utjecaja na fetus. U težim slučajevima, uz sumnju na proširene vene karlice, dijagnostička laparoskopija se izvodi sa oprezom. Diferencijalna dijagnoza varikoznih vena na nogama provodi se s vodenom kapljicom trudnica, zatajenjem srca, limfedemom, akutnom trombozom venskog sistema. Proširene vene male karlice moraju se razlikovati od genitalne endometrioze, hronične upalne patologije karličnih organa, submukoznih i subseroznih mioma maternice, cista i drugih tumora jajnika. Pored promatranja opstetričara-ginekologa, pacijentu se preporučuje i konsultacija s flebologom, kardiologom i onkologom.
Liječenje proširenih vena tijekom trudnoće
Glavni ciljevi terapije varikoznih vena u trudnica su zaustaviti napredovanje poremećaja, ublažiti ozbiljnost kliničke slike i spriječiti moguće tromboembolijske komplikacije. Nefarmakološke metode smatraju se poželjnijima, ako je potrebno dopunjene farmakoterapijom u sigurnim periodima trudnoće:
- Kompresijska terapija. Ženi sa potvrđenom dijagnozom proširenih vena preporučuje se da je nosi svaki dan tokom trudnoće, da koristi elastične zavoje, posebne kompresione tajice ili čarape 1-2 klase kompresije tokom porođaja i postporođajnog perioda. Kompresijski tretman mehaničkim smanjenjem promjera površinskih vena ubrzava protok krvi, smanjuje oticanje i zagušenja.
- Biljni flebotonici i fleboprotektori. Efekat upotrebe lijekova ove grupe povezan je s povećanjem tona venskog zida, smanjenjem njegove propusnosti, poboljšanjem mikrocirkulacije, reološkim svojstvima odliva krvi i limfe. Prednost većine bioflavonoida je u tome što se mogu koristiti tokom trudnoće i dojenja. Flebotonični lijekovi se prepisuju u obliku tableta i spolja.
- Antikoagulanti i sredstva protiv trombocita. U prisustvu znakova koji ukazuju na tendenciju povećanja koagulacije i opasnosti od razvoja DIC-a, lijekovi s antitrombotičkim djelovanjem koriste se oprezno. Da bi se poboljšala reologija krvi i vaskularna mikrocirkulacija, prikazani su farmaceutski agensi koji sprečavaju agregaciju trombocita i imaju angioprotektivni efekat.
Trudnicama sa varikoznim venama preporučuju se posebni kompleksi fizioterapijskih vježbi, masaža limfne drenaže, dozirano hodanje, svakodnevni uzlazni kontrastni tuš. Korekcija dijete uključuje jesti hranu bogatu vlaknima i biljnim mastima. Injekcijska skleroterapija, miniflebektomija, krossektomija, endovazalna laserska koagulacija i druge hirurške metode liječenja koriste se u izuzetnim slučajevima sa teškim oblicima bolesti, sindromom jakog bola i prisustvom komplikacija. Najčešće se hirurška korekcija vrši na kraju perioda laktacije.
Taktika isporuke
Poželjni način porođaja kod varikoznih vena je prirodni porod na čijem se početku na donje udove porodilje stavljaju elastični zavoji ili kompresijski odjevni predmeti. Pacijenti sa vulvarno-vaginalnom varikozom moraju posebno pažljivo održavati perzistentni period izvođenjem zaštitne perineotomije prema indikacijama. Kad puknu ektazirane vene, oštećene posude pažljivo se podvezuju ponovljenim šivanjem konglomerata čvorova. Carski rez preporučuje se pacijentima s visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija i teške proširene vene vulve.
Prognoza i prevencija
Uz pravovremeno otkrivanje i adekvatnu terapiju, prognoza je povoljna. U profilaktičke svrhe preporučuje se dovoljan noćni san i povremeni odmor tokom dana u ležećem položaju s nogama položenim na čvrstu površinu pod uglom od 30 °. Trudnice sa opterećenom nasljednošću trebaju odbiti nositi cipele sa štiklama dužim od 5 cm, ograničiti trajanje sjedenja ili stajanja i kontrolirati debljanje.
Za sprečavanje proširenih vena efikasni su svakodnevno hodanje, smanjenje unosa soli, uzimanje vitaminskih preparata koji jačaju vaskularni zid. Pacijenti sa varikoznim venama koji planiraju trudnoću, prema indikacijama, podvrgavaju se hirurškim intervencijama radi ispravljanja bolesti.